El principal método de tratamiento para las venas varicosas (VV) sigue siendo la cirugía. El objetivo de la operación es eliminar los síntomas de la enfermedad (incluidos los defectos cosméticos) y prevenir la progresión de la transformación varicosa de las venas safenas. Hoy en día, ninguno de los métodos quirúrgicos existentes por sí solo cumple con todos los principios patogénicos del tratamiento, como resultado, la necesidad de su combinación se vuelve obvia. Varias combinaciones de determinadas operaciones dependen principalmente de la gravedad de los cambios patológicos en el sistema venoso de las extremidades inferiores.
La indicación de cirugía es la presencia de reflujo de sangre desde las venas profundas hacia las venas superficiales en pacientes con clases C2-C6. Una operación combinada puede incluir los siguientes pasos:
- Ligadura del estuario e intersección de la GSV y/o SVC con todos los afluentes (crossectomía);
- Eliminación de troncales GSV y/o SSV;
- Eliminación de afluentes varicosos del GSV y SSV;
- Cruce de venas perforantes incompetentes.
Este ámbito de operación se ha desarrollado durante décadas de investigación científica y práctica.
Crossectomía de la vena safena mayor. El abordaje óptimo para ligar la VGS es a través del pliegue inguinal. El abordaje suprapinguinal tiene algunas ventajas sólo en pacientes con enfermedad recurrente debido al muñón patológico remanente de la GSV y una ubicación alta de la cicatriz posoperatoria. La GSV debe ligarse estrictamente parietal a la vena femoral; deben ligarse todos los afluentes estuarinos, incluido el superior (vena epigástrica superficial). No es necesario suturar la ventana oval ni el tejido subcutáneo después de la crossectomía de la GSV.
Extirpación del tronco de la vena safena mayor. Al determinar el alcance de la extracción de la GSV, es necesario tener en cuenta que en la gran mayoría de los casos (80-90%), el reflujo a lo largo de la GSV se registra solo desde la boca hasta el tercio superior de la pierna. La eliminación de la GSV en toda su longitud (extracción total) se acompaña de una incidencia significativamente mayor de daño a los nervios safenos en comparación con la eliminación de la GSV desde la boca hasta el tercio superior de la pierna (extracción corta): 39% y 6, 5 %, respectivamente. Al mismo tiempo, la frecuencia de las recaídas de las venas varicosas no difiere significativamente. El segmento restante de la vena se podrá utilizar en el futuro para operaciones vasculares reconstructivas.
En este sentido, la base de la intervención en la cuenca GSV debería ser el desmonte corto. La extracción de toda la longitud del tronco está permitida sólo si se ha confirmado de forma fiable que es incompetente y se ha expandido significativamente (más de 6 mm en posición horizontal).
Al elegir un método de safenectomía, se debe dar preferencia a las técnicas de intususcepción (incluida la extracción del PIN) o la crioflebectomía. Aunque todavía se están realizando estudios detallados de estos métodos, sus ventajas (menos traumáticas) en comparación con la técnica clásica de Babcock son indudables. Sin embargo, el método Babcock es eficaz y puede utilizarse en la práctica clínica, pero es recomendable utilizar aceitunas de pequeño diámetro. Al elegir la dirección de extracción de la vena, se debe dar preferencia a la tracción de arriba a abajo, es decir, retrógrada, con excepción de la crioflebectomía, cuya técnica implica la extracción anterógrada de la vena.
Crossectomía de la vena safena menor. La estructura de la sección terminal de la vena safena menor es muy variable. Como regla general, la VCS se fusiona con la vena poplítea unos centímetros por encima de la línea de flexión de la rodilla. En este sentido, el abordaje para la crossectomía de la VCS debe desplazarse proximalmente, teniendo en cuenta la localización de la anastomosis safenopoplítea (antes de la operación, la localización de la anastomosis debe aclararse mediante ecografía).
Extirpación del tronco de la vena safena menor. Al igual que con la GSV, la vena debe extirparse sólo en la medida en que se determine que hay reflujo. En el tercio inferior de la pierna, el reflujo a lo largo de la VCS es muy raro. También se deben utilizar métodos de invaginación. La crioflebectomía de la VCS no tiene ventajas sobre estas técnicas.
Un comentario. La intervención sobre la vena safena menor (crossectomía y extirpación del tronco) debe realizarse con el paciente en decúbito prono.
Termoobliteración de las principales venas safenas. Las técnicas endovasales modernas (láser y radiofrecuencia) pueden eliminar el reflujo del tronco encefálico y, por lo tanto, en términos de su efecto funcional, pueden considerarse una alternativa a la crostectomía y la extracción. La morbilidad de la termoobliteración es significativamente menor que la de la flebectomía del vástago y el resultado cosmético es significativamente mayor. La obliteración con láser y radiofrecuencia se realiza sin ligadura de ostiales (GSV y SSV). La crossectomía simultánea prácticamente elimina los beneficios de la termoobliteración y aumenta el costo del tratamiento.
La obliteración con láser endovasal y radiofrecuencia tiene limitaciones en su uso, se acompaña de complicaciones específicas, es mucho más costosa y requiere control ecográfico intraoperatorio obligatorio. La reproducibilidad de la técnica es baja, por lo que sólo debe ser realizada por especialistas experimentados. Aún se desconocen los resultados a largo plazo de su uso en la práctica clínica generalizada. En este sentido, los métodos de termoobliteración requieren más estudios y aún no pueden reemplazar por completo las intervenciones quirúrgicas tradicionales para las venas varicosas.
Eliminación de varices. A la hora de eliminar los afluentes varicosos de los troncos superficiales, se debe dar preferencia a su eliminación mediante instrumentos de miniflebectomía mediante punciones cutáneas. Todos los demás métodos quirúrgicos son más traumáticos y conducen a peores resultados cosméticos. De acuerdo con el paciente, es posible dejar algunas varices, que posteriormente se eliminan mediante escleroterapia.
Disección de venas perforantes. El principal tema controvertido en esta subsección es la determinación de las indicaciones de intervención, ya que es necesario aclarar el papel de las perforantes en el desarrollo de la enfermedad venosa crónica y sus complicaciones. La inconsistencia de numerosos estudios en esta área se asocia con la falta de criterios claros para determinar la incompetencia de las venas perforantes. Varios autores cuestionan en general el hecho de que las venas perforantes incompetentes puedan tener un significado independiente en el desarrollo de la ECV y ser una fuente de reflujo patológico del sistema venoso profundo al superficial. El papel principal en las venas varicosas se asigna a la descarga vertical a través de las venas safenas, y el fallo de las perforantes se asocia con la creciente carga sobre ellas para drenar la sangre de reflujo desde el sistema venoso superficial al profundo. Como resultado, aumentan de diámetro y tienen un flujo sanguíneo bidireccional (principalmente hacia las venas profundas), que está determinado principalmente por la gravedad del reflujo vertical. Cabe señalar que el flujo sanguíneo bidireccional a través de las perforantes también se observa en personas sanas sin signos de ECV. El número de venas perforantes incompetentes está directamente relacionado con la clase clínica CEAP. Estos datos están parcialmente confirmados por estudios en los que, después de intervenciones en el sistema venoso superficial y eliminación del reflujo, una proporción importante de perforantes se vuelven solventes.
Sin embargo, en pacientes con trastornos tróficos, entre el 25, 5% y el 40% de las perforantes siguen siendo incompetentes y su impacto adicional en el curso de la enfermedad no está claro. Aparentemente, con las venas varicosas de clases C4-C6 después de la eliminación del reflujo vertical, las posibilidades de restaurar la hemodinámica normal en las venas perforantes son limitadas. Como resultado de la exposición prolongada al reflujo patológico de las venas subcutáneas y/o profundas, se producen cambios irreversibles en una determinada parte de estos vasos y el flujo inverso de la sangre a través de ellos adquiere un significado patológico.
Por lo tanto, hoy podemos hablar de ligadura cuidadosa obligatoria de las venas perforantes incompetentes solo en pacientes con venas varicosas con trastornos tróficos (clases C4-C6). En las clases clínicas C2-C3, la decisión sobre la ligadura de las perforantes debe ser tomada individualmente por el cirujano, dependiendo del cuadro clínico y los datos del examen instrumental. En este caso, la disección sólo debe realizarse si se confirma de forma fiable su fracaso.
Si la localización de los trastornos tróficos excluye la posibilidad de un acceso percutáneo directo a una vena perforante incompetente, la operación de elección es la disección endoscópica subfascial de las venas perforantes (ESDPV). Numerosos estudios indican sus innegables ventajas en comparación con la ligadura subtotal subfascial abierta de las perforantes, anteriormente ampliamente utilizada (operación de Linton). La incidencia de complicaciones de la herida con ESDPV es del 6-7%, mientras que con la cirugía abierta alcanza el 53%. Al mismo tiempo, el tiempo de curación de las úlceras tróficas, los indicadores de la hemodinámica venosa y la frecuencia de las recaídas son comparables.
Un comentario. Numerosos estudios indican que ESDPV puede tener un efecto positivo en el curso de la enfermedad venosa crónica, especialmente cuando se trata de trastornos tróficos. Sin embargo, no está claro cuáles de los efectos observados se deben a la disección y cuáles a la cirugía concurrente de la vena safena en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, la falta de resultados a largo plazo en pacientes con C4-C6 que no se sometieron a intervenciones en las venas perforantes, sino solo a flebectomía, aún no nos permite sacar conclusiones finales sobre el uso de ciertos métodos de tratamiento quirúrgico.
A pesar de las contradicciones existentes, la mayoría de los investigadores todavía consideran necesario combinar las intervenciones tradicionales en las venas superficiales con ESDPV en pacientes con trastornos tróficos y úlceras tróficas abiertas en el contexto de venas varicosas. La tasa de recurrencia de las úlceras después de la flebectomía combinada con ESDPV oscila entre el 4% y el 18% (período de seguimiento de 5 a 9 años). En este caso, la curación completa se produce en aproximadamente el 90% de los pacientes dentro de los primeros 10 meses.
También se obtuvieron buenos resultados cuando se utilizaron otras técnicas mínimamente invasivas para eliminar las venas perforantes, como la escleroobliteración con microespuma y la obliteración endovasal con láser. Sin embargo, la probabilidad de éxito con su uso depende directamente de las calificaciones y la experiencia del médico, por lo que por ahora no se pueden recomendar para un uso generalizado.
En pacientes con clases clínicas C2-C3, no se debe utilizar ESDPV, ya que la eliminación del reflujo de las perforantes se puede realizar con éxito a partir de incisiones pequeñas (hasta 1 cm) e incluso a partir de punciones cutáneas utilizando instrumentos de miniflebectomía.
Corrección de válvulas venosas profundas. Actualmente, en esta sección de la flebología quirúrgica hay más preguntas que respuestas. Esto se debe a las contradicciones existentes en relación con aspectos como la importancia del reflujo venoso profundo y su impacto en el curso de la IVC, la determinación de las indicaciones de corrección y la evaluación de la eficacia del tratamiento. La falla de varios segmentos del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores conduce a diversos trastornos hemodinámicos, lo cual es importante tener en cuenta al elegir un método de tratamiento. Varios estudios indican que el reflujo a través de la vena femoral no juega ningún papel importante. Al mismo tiempo, el daño a las venas profundas de la pierna puede provocar cambios irreparables en el funcionamiento de la bomba musculovenosa y formas graves de IVC. Es difícil evaluar los efectos positivos de la corrección del reflujo venoso en las venas profundas, ya que estas intervenciones en la mayoría de los casos se realizan en combinación con operaciones en las venas superficiales y perforantes. La eliminación aislada del reflujo a través de la vena femoral no afecta en absoluto la hemodinámica venosa o provoca cambios temporales menores solo en algunos parámetros. Por otro lado, sólo la eliminación del reflujo a lo largo de la GSV en las venas varicosas en combinación con la insuficiencia de la vena femoral conduce a la restauración de la función valvular en este segmento venoso.
Los métodos quirúrgicos para tratar el reflujo venoso profundo primario se pueden dividir en dos grupos. El primero implica flebotomía e incluye valvuloplastia interna, transposición, autotrasplante, creación de nuevas válvulas y el uso de aloinjertos criopreservados. El segundo grupo no requiere flebotomía e incluye intervenciones extravasales, valvuloplastia externa (transmural o transcomisural), valvuloplastia extravasal asistida por angioscopia e instalación percutánea de dispositivos correctivos.
La cuestión de la corrección de las válvulas venosas profundas debe plantearse sólo en pacientes con úlceras tróficas recurrentes o que no cicatrizan (clase C6), principalmente con úlceras tróficas recurrentes y reflujo en las venas profundas de grado 3-4 (hasta el nivel de la rodilla). articulación) según la clasificación de Kistner. Si el tratamiento conservador es ineficaz en los jóvenes que no desean la prescripción de medias de compresión de por vida, se puede realizar una cirugía para el edema severo y C4b. La decisión de operar debe tomarse basándose en el estado clínico, pero no en datos de estudios especiales, ya que los síntomas pueden no correlacionarse con los parámetros de laboratorio. Las cirugías para corregir válvulas venosas profundas sólo deben realizarse en centros especializados con experiencia en este tipo de intervenciones.
Tratamiento quirúrgico de la enfermedad postrombótica.
Los resultados del tratamiento quirúrgico de pacientes con PTB son significativamente peores que los de pacientes con venas varicosas. Así, después de ESDPV, la tasa de recurrencia de úlceras tróficas alcanza el 60% durante los primeros 3 años. La validez de las intervenciones en las venas perforantes en esta categoría de pacientes no ha sido confirmada en muchos estudios.
Se debe informar a los pacientes que el tratamiento quirúrgico del parto prematuro conlleva un alto riesgo de fracaso.
Intervenciones sobre el sistema venoso subcutáneo.
En muchos pacientes, las venas safenas desempeñan una función colateral en el parto prematuro y su eliminación puede provocar un empeoramiento de la enfermedad. Por lo tanto, la flebectomía (así como la obliteración con láser o radiofrecuencia) no se puede utilizar como procedimiento de rutina para el parto prematuro. La decisión sobre la necesidad y posibilidad de extirpar las venas subcutáneas en un volumen particular debe tomarse sobre la base de un análisis exhaustivo de la información clínica y anamnésica, los resultados de las pruebas de diagnóstico instrumental (ultrasonido, radionúclido).
Corrección de válvulas venosas profundas.
El daño postrombótico al aparato valvular en la mayoría de los casos no es susceptible de corrección quirúrgica directa. Varias docenas de opciones de operaciones para formar válvulas en las venas profundas para el parto prematuro no han ido más allá del alcance de los experimentos clínicos.
Intervenciones de bypass
En la segunda mitad del siglo pasado, se propusieron dos intervenciones de derivación para las oclusiones venosas profundas, una de las cuales tenía como objetivo desviar la sangre de la vena poplítea a la GSV en caso de oclusión femoral (método de Warren-Tyre), la otra, de la vena femoral a otra extremidad (sana) en caso de oclusión de las venas ilíacas (método Palma-Esperon). Sólo el segundo método demostró eficacia clínica. Este tipo de operación no sólo es eficaz, sino que hoy en día es la única forma de crear una vía adicional para la salida de sangre venosa, que puede recomendarse para un uso clínico generalizado. Las derivaciones venosas cruzadas femoro-femorales autógenas se caracterizan por una menor trombogenicidad y una mejor permeabilidad que las artificiales. Sin embargo, los estudios disponibles sobre este tema incluyen un pequeño número de pacientes con períodos de seguimiento clínico y venográfico ambiguos.
Las indicaciones para la cirugía de derivación femorofemoral son la oclusión unilateral de la vena ilíaca. Un requisito previo es la ausencia de obstrucciones al flujo venoso en la extremidad opuesta. Además, las indicaciones funcionales para la cirugía surgen sólo con la progresión constante de la CVI (a las clases clínicas C4-C6), a pesar de un tratamiento conservador adecuado durante varios (3-5) años.
Trasplante de vena y transposición.
El trasplante de segmentos venosos que contienen válvulas muestra buenos resultados en los meses inmediatamente posteriores a la cirugía. Habitualmente se utilizan venas superficiales del miembro superior, que se trasplantan a la posición de la vena femoral. Las limitaciones del método se deben a la diferencia en los diámetros de las venas. La intervención no está fisiopatológicamente justificada: las condiciones hemodinámicas en las extremidades superiores e inferiores difieren significativamente y, por lo tanto, los segmentos de vena trasplantados se expanden con el desarrollo del reflujo. Además, la sustitución de 1-2-3 válvulas en caso de daño importante del sistema venoso profundo no puede compensar el deterioro del flujo venoso.
Los métodos de transposición de venas recanalizadas "bajo la protección" de válvulas de vasos intactos, de los cuales el más posible desde un punto de vista técnico puede ser la transposición de la vena femoral superficial a la vena profunda del fémur, no pueden recomendarse en casos clínicos generalizados. práctica debido a su complejidad y a la rareza casuística de condiciones óptimas para su implementación. El pequeño número de observaciones y la falta de resultados a largo plazo no nos permiten sacar conclusiones.
Intervenciones endovasales para estenosis y oclusión de venas profundas.
La oclusión o estenosis de las venas profundas es la principal causa de los síntomas de IVC en aproximadamente un tercio de los pacientes con TVP. En la estructura de las úlceras tróficas, del 1% al 6% de los pacientes padecen esta patología. En el 17% de los casos, la oclusión se combina con reflujo. Cabe señalar que esta combinación se acompaña del nivel más alto de hipertensión venosa y las manifestaciones más graves de CVI en comparación con el reflujo o la oclusión solos. Es más probable que la oclusión proximal, especialmente de las venas ilíacas, produzca CVI que la afectación de los segmentos distales. Como resultado de la trombosis iliofemoral, solo el 20-30% de las venas ilíacas se recanalizan por completo, en otros casos se observa oclusión residual y formación de colaterales más o menos pronunciadas. El objetivo principal de la intervención es eliminar o eliminar la oclusión o proporcionar vías adicionales para el flujo venoso.
Indicaciones. Lamentablemente, no existen criterios fiables para la "estenosis crítica" del sistema venoso. Este es el principal obstáculo para determinar las indicaciones de tratamiento e interpretar sus resultados. La venografía con contraste de rayos X sirve como método estándar para visualizar el lecho venoso, lo que permite determinar áreas de oclusión, estenosis y presencia de colaterales. La ecografía intravascular (IVUS) es superior a la venografía para evaluar las características morfológicas y la extensión de la estenosis de la vena ilíaca. La oclusión del segmento iliocava y las anomalías asociadas se pueden diagnosticar mediante resonancia magnética y venografía por tomografía computarizada en espiral.
Stent femoroilíaco. La introducción de la dilatación percutánea con balón de la vena ilíaca y la colocación de stent en la práctica clínica ha ampliado significativamente las opciones de tratamiento. Esto se debe a su alta eficacia (restablecimiento de la permeabilidad del segmento en el 50-100% de los casos), baja incidencia de complicaciones y ausencia de muertes. Entre los factores que contribuyen a la trombosis o reestenosis en la zona del stent en pacientes con enfermedad postromboflebitis, los principales son la trombofilia y la longitud larga del stent. En presencia de estos factores, la tasa de reestenosis después de 24 meses es de hasta el 60%; en ausencia de ellos, la estenosis no se desarrolla. La tasa de curación de las úlceras tróficas después de la dilatación con balón y la colocación de un stent en la vena ilíaca fue del 68%; no se observó ninguna recaída 2 años después de la intervención en el 62% de los casos. La gravedad de la hinchazón y el dolor ha disminuido significativamente. La proporción de extremidades con hinchazón disminuyó del 88% al 53% y con dolor, del 93% al 29%. El análisis de los cuestionarios de los pacientes después de la colocación de un stent venoso mostró una mejora significativa en todos los aspectos principales de la calidad de vida.
Los estudios publicados sobre colocación de stent venoso a menudo tienen las mismas deficiencias que los informes sobre intervenciones quirúrgicas abiertas (pequeño número de pacientes, falta de resultados a largo plazo, falta de distribución de los pacientes en grupos según la etiología de la oclusión, patología aguda o crónica, etc. ) . La técnica de colocación de stent en las venas apareció relativamente recientemente y, por lo tanto, el período de observación de los pacientes es limitado. Dado que aún no se conocen los resultados a largo plazo del procedimiento, es necesario un seguimiento continuo durante varios años más para evaluar su eficacia y seguridad.
Tratamiento quirúrgico de la flebodysplasia.
No existen métodos eficaces para la corrección radical de la hemodinámica en pacientes con flebodysplasia. La necesidad de tratamiento quirúrgico surge cuando existe riesgo de sangrado por venas safenas dilatadas y adelgazadas o úlceras tróficas. En estas situaciones, se realiza la escisión de los conglomerados venosos para reducir el estancamiento venoso local.
Las cirugías de ECV pueden ser realizadas en los departamentos de cirugía vascular o general por especialistas capacitados en flebología. Algunos tipos de intervenciones (reconstructivas: valvuloplastia, cirugía de bypass, transposición, trasplante) deben realizarse únicamente en centros especializados según indicaciones estrictas.